入会申込書
※必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
「障害者差別禁止法を実現する全国ネットワーク」の会則による「活動目的」、「活動内容」、「運営方式などに賛同し、下記の「会員種別・年会費」にて、入会いたしたく、申し込みいたします。
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会員の種類と年会費 該当する欄に「∨」をお入れください。
正会員（障害者当事者団体） ：1口 10,000円（1口以上）
正会員（障害者個人） ：1口 5,000円（1口以上）
正会員（障害者の家族） ：1口 5,000円（1口以上）
協力会員（企業・団体） ：1口 10,000円（1口以上）
協力会員（個人） ：1口 5,000円（1口以上）
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年会費の額
1.希望する口数
口
2.年会費の額
1口
円 ×
口 ＝
円
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お名前
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ふりがな
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職種 （番号をご記入ください。）
1.福祉系 2.医療系 3.その他の職種
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勤務先名
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部署名
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郵便番号
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勤務先住所
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電話
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FAX
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ご自宅住所
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郵便番号
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電話
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FAX
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備考（ご質問等がございましたら、ご記入ください｡）
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ご連絡先メールアドレス
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今後、FAX・メールでの情報提供を希望しますか｡
はい
いいえ